Die sieben Todsünden des italienischen Gesundheitswesens

von Franco Cosmi

15. MAIlieber Direktor
Es ist immer möglich, die Sünden zu beschreiben, aber fast immer unmöglich, die Sünder zu finden. Jeder ist so aufmerksam darauf, die eigenen zu sehen, dass er die eigenen vernachlässigt. Es gibt wahrscheinlich mehr als sieben Laster unseres Nationalen Gesundheitsdienstes, aber die Kombination mit den Todsünden religiöser Lehren macht das Thema anregender und interessanter. Sie werden nicht in der Reihenfolge ihrer Wichtigkeit aufgeführt, auch weil die Laster oft miteinander verflochten sind.

1) Unterfinanzierung des Nationalen Gesundheitsdienstes. Wir sind die armen Verwandten anderer europäischer Staaten wie Frankreich und Deutschland, ganz zu schweigen von den USA, die jedoch ein höheres BIP und vor allem weniger Steuerhinterziehung und -vermeidung aufweisen. Wenn nur ein Teil der 100 Milliarden Steuerhinterziehung pro Jahr wiedererlangt würde, wäre dieses Problem, von dem ich gehört habe, seit ich Shorts habe, gelöst. Stattdessen bleibt es bestehen und nimmt mit der Zeit zu, so sehr, dass wir gezwungen sind, es mit Schulden zu finanzieren (fast 10 Milliarden im Jahr 2024). Glücklicherweise hängen die Behandlungsergebnisse nicht immer von den eingesetzten finanziellen Mitteln ab. Italiener leben ebenso wie Spanier besser als andere Nationen, die höhere Gesundheitsausgaben haben. Die USA geben 16 % des BIP (öffentlich + privat) aus, leben aber im Durchschnitt 5 Jahre weniger als wir, die insgesamt etwas mehr als 9 % ausgeben. Die Ursachen sind auf die mangelnde Bedeutung der Prävention bei relativ hohen Raten von Fettleibigkeit und anderen unangemessenen Lebensstilen, auf die hohe Zahl von Todesfällen durch illegale Substanzen und auf das teure, aber ineffiziente Gesundheitssystem zurückzuführen, dessen Ziel darin besteht, Gesundheit an Profit und nicht an Gesundheit zu knüpfen vom Gewinn abgekoppelt. Die Geschichte ist voller Beispiele dafür, wie zu viel Geld die Durchführung unangemessener und gefährlicher Behandlungen fördern kann. Allerdings ist es auch nicht gut für Sie, nur ein paar davon zu haben.

2) Abfall. Gimbe meldete eine Verschwendung von 21 Milliarden im Gesundheitswesen, die auf Funktionsstörungen und offene Korruption im Verwaltungs- und Gesundheitssektor, aber auch auf einfache Bulimie der Verbraucher im Gesundheitswesen zurückzuführen sei. Die Korruption hat sich weder durch die Zentralisierung noch durch die Dezentralisierung und in allen politischen und technischen Regierungen, die zumindest in den letzten 30 Jahren aufeinander folgten, geändert. Man könnte sagen, dass Korruption die Regel und nicht die Ausnahme ist. Es ist Teil eines nationalen Fehlverhaltens. Es ist schwierig, die Grenze zwischen Verschwendung und Korruption in einem emotionalen Kontext abzugrenzen, der weniger als rationale Entscheidungen begünstigt, die geeignet sind, einen Konsens zu erzielen. Es ist die ewige, nie gelöste moralische Frage, die der Italiener zu ertragen, zu tolerieren und auszunutzen gelernt hat, um so gut wie möglich für seine persönlichen Bedürfnisse zu sorgen.

3) Unangemessenheit von Wünschen und Anforderungen. In einem nationalen Gesundheitsdienst ist Angemessenheit das Äquivalent des Preises in einem Marktsystem. Während jedoch der Preis sein Gleichgewicht im Tauschwert findet, sollte die Angemessenheit es im Gebrauchswert finden, aber es ist schwierig sicherzustellen, was nur wahrscheinlich ist, und wahrscheinlich, was nur zufällig ist. Wenn bei einer Anfrage nach einem angemessenen Test die Wahrscheinlichkeit einer Positivität bei etwa 20 % liegt, liegt die Positivität bei einem unangemessenen Test bei 0,5 %. Wir sollten die 0,5 % aufgeben, zuerst etwas Wichtiges zu diagnostizieren. Wer ist bereit? „Besser Angst haben als Profit machen“ ist klug, aber teuer. Leider führt Freiheit von Natur aus zu Verschwendung. Unangemessenheit ist eine hervorragende Waffe zur Beruhigung des Patienten und ein wirksames Instrument für den sozialen Zusammenhalt. Im technologischen Zeitalter reicht die Beruhigung durch den Arzt allein nicht aus, wenn sie nicht von einer instrumentellen Beruhigung begleitet wird. Es ist neben der Finanzierung vielleicht das wichtigste Problem bei der Bildung des Wartelistentrichters. Wenn es sich bei dem, was nach Angemessenheit verlangt, um einen Apparat handelt, der auf oft dreister Korruption basiert, ist es natürlich schwierig, Ergebnisse zu erzielen.

4) Bürokratie. Eine gute Bürokratie ist unerlässlich, um Patienten und Ärzten auf den diagnostisch-therapeutischen und gesundheitsbezogenen Wegen eines komplexen Systems wie dem Gesundheitssystem zu helfen und dessen wirtschaftliche Nachhaltigkeit zu ermöglichen. Unvorbereitetheit, Vetternwirtschaft und Korruption begünstigen häufig eine schlechte Bürokratie, die den Vorteil hat, dass diejenigen, die sie entwerfen, nicht persönlich exponiert sind und den Arzt angesichts geringer Autonomie möglicherweise mit hoher Komplexität belasten.

5) Abwehrmedizin. Die von Prozessexperten angeheizte, verärgerte Prozessführung kostet die Staatskasse jedes Jahr rund 10 Milliarden Euro, weil ärztliche Abwehrmechanismen aktiviert werden, die nichts zu einer guten und effektiven Gesundheitsversorgung beitragen. Therapieversagen wird ebenso wie Unvorhersehbarkeit mit Fehler verwechselt. Das Konzept des Scheiterns, Scheiterns, der Wahrscheinlichkeit, des Zufalls und der Unvorhersehbarkeit, die nichts mit echten Fehlern zu tun haben, ist in der Kultur der Bürger kaum präsent. Die Korrektheit der Mittel wird gegen die Gewissheit des Ergebnisses eingetauscht. Der Effekt ist, dass niemand an vorderster Front stehen möchte und Gefahr läuft, angegriffen zu werden.

6) Fehlen eines echten Krankenhausnetzwerks. Jedes Jahr wird eine Rangliste der besten Krankenhäuser erstellt, wobei die Ergebnisse von Krankenhaus zu Krankenhaus sehr unterschiedlich ausfallen. Die im Laufe der Jahre als schlechter eingestuften Krankenhäuser werden weiterhin schlechter bewertet, anstatt geschlossen oder sofort versorgt zu werden und den Kranken inzwischen den Zugang zu den Kranken zu verbieten, wenn die Rangliste angesichts der hohen Glaubwürdigkeit der Agentur, die sie erstellt, der Realität entspricht. Es wäre glaubwürdiger, wenn die Gesundheitsbehörden, Gemeinde für Gemeinde, Provinz für Provinz und Region für Region, über eine Karte des Krankenhausnetzes mit einer Angabe der Referenzzentren verfügen würden, die für eine bestimmte Behandlung nützlich sind. Während in einem Marktsystem die Einstufung fair und pflichtgemäß ist, ist sie in einem nicht marktorientierten nationalen Gesundheitsdienst eine Beleidigung für diejenigen, die ihre Steuern korrekt zahlen und die angemessene Leistung nicht oder auf schlechte Weise erhalten. Sich in einem Krankenhaus behandeln zu lassen, das als „schlechter“ gilt, ist schwer, das kann jeder selbst nachvollziehen.

7) Fehlen eines echten territorialen Netzwerks. Das Territorium wird dem Wohlwollen einzelner Hausärzte und einiger aufgeklärter Bezirke überlassen. Der gewerkschaftliche Korporatismus verhindert jede ernsthafte Reform und echte Integration in die Krankenhausversorgung. Die eigentlichen Abteilungen sollten „Krankenhaus-Territorium“ oder „Territorium-Krankenhaus“ lauten, wenn es Ihnen besser gefällt. Die ewigen Wartelisten sind ein Krebsgeschwür, das eine rechtzeitige und angemessene Versorgung verhindert, deren Opfer und Verursacher der Patient aufgrund der übermäßigen Belastung durch oft von ihm selbst verursachte Unangemessenheit, ohne die Möglichkeit angemessener Bremsen seitens der Allgemeinmediziner und Fachärzte, hilflos ist angesichts der Konsumbulimie im Gesundheitswesen und der Behauptung der Unsterblichkeit.

Wenn es sieben Hauptlaster gibt, werden sieben naive Rezepte vorgeschlagenvielleicht sogar interessant, aber mit ziemlicher Sicherheit weiterhin eine „Vox Clamantis in der Wüste“.
1) Unterfinanzierung. Natürlich ist es schmerzhaft, auch nur zu sagen, dass das Problem mit fiskalischer Loyalität gelöst werden kann. Es ist die Kuh im Korridor, die jeder sieht, von der aber jeder vorgibt, sie nicht zu sehen, gemästet mit einer Steuerhinterziehung von 100 Milliarden pro Jahr, bis zu dem Punkt, dass sich eine stratosphärische Staatsverschuldung anhäuft, die schwer zu beschreiben ist und die uns 70 Milliarden kostet jedes Jahr Zinsen, die spöttisch gerade diejenigen bereichern, die aufgrund des Mechanismus der Geldproduktion keine Steuern zahlen.

2) Verschwenderisch. Die Hausfrau und die Dienerin würden es besser machen als viele Verwalter und sogar einen kleinen Unterschied machen, wenn sie die einfachen Regeln respektieren, die wir in unserem Zuhause anwenden. Puppen mit immer neuen und nutzlosen Regeln zu vereinen, ist der Lieblingsberuf von Politikern. „Gesetz gemacht, Betrüger gefunden“ ist der beliebteste Nationalsport.

3) Unangemessenheit. Der Charme nutzloser Dinge, die nur gelegentlich nützlich sind. Um das Problem zu lösen, ist eine Schulung in der Gesundheitskultur der Bürger und der Respekt vor der Wissenschaftskultur der Ärzte unerlässlich. Für beides sind Wissenschaft und Empathie notwendig, aber sie müssen mit einer Risikokultur einhergehen. Die wissenschaftliche Methode und das Mitgefühl in der Beziehung zwischen Arzt und Patient sollten die Eckpfeiler des Gesundheitssystems sein, das nicht als ein Markt verstanden werden sollte, auf dem Unangemessenheit bevorzugt wird, um Profit zu erwirtschaften. Es ist neben der Verschwendung die eigentliche Krankheit unseres Nationalen Gesundheitsdienstes, mehr noch als die Unterfinanzierung. Pflege ist schwierig, weil sie Verantwortung und sozialen Zusammenhalt erfordert. Der Teufelskreis von Nachfrage-Angebot-neuer Nachfrage ist eine unendliche Spirale, die entweder durch den Marktpreis oder durch die Angemessenheit gesteuert werden kann, die die Risikokultur erfordert. Beides hasserfüllt. Tertium non datur. Die einheitliche Regierung wird dann zum unvermeidlichen Trichter von Wartelisten, was noch abscheulicher ist.

4) Bürokratie. Fördern und belohnen Sie gute Bürokratie, die Patienten und Gesundheitspersonal hilft. Schließen Sie die UCAS (Simple Business Complications Offices), erhöhen Sie die Zahl der helfenden Stellen und reduzieren Sie die Anzahl der verbietenden Stellen.

5) Abwehrmedizin. Wenn wir von der paternalistischen Medizin zur gemeinsamen Entscheidungsfindung übergehen wollen, müssen wir von der informierten Einwilligung zur geteilten Wahrscheinlichkeit übergehen. Liegt der Fehler immer beim Arzt, muss das Versagen bzw. Versagen auch in der Mitverantwortung des Patienten liegen.

6) Krankenhausnetzwerk. Richten Sie echte Krankenhausnetzwerke mit bestimmten und zeitgemäßen strukturellen Referenzen ein, mit Richtlinien, die in der Realität anwendbar sind, und unterscheiden Sie, was eindeutige Beweise von Hypothesen und von laufender klinischer Forschung oder Mitgefühl sind, und überlassen Sie die Freiheit der Behandlung dem Markt. Schließen Sie Krankenhäuser oder widmen Sie ihnen ernsthafte Aufmerksamkeit, egal ob groß oder klein, und denen es trotz Verbesserungsversuchen weiterhin schlecht geht. Heben Sie Ihre Hand, wenn Sie sich in einem Krankenhaus behandeln lassen möchten, das nach den entsprechenden Kriterien der zuständigen Ministerbehörde als schlechter eingestuft wird. Selbst im Falle eines einfachen Scheiterns einer Therapie und nicht eines Fehlers hätte der normale Bürger dennoch einige Zweifel. Oder nicht? Und wird das wachsende Phänomen der Aggression nicht auch durch den Verdacht auf die Unzulänglichkeit der Struktur, die die in Anspruch genommene Dienstleistung bereitstellt, befeuert? Die Wahrnehmung der Autorität des Bürgers gegenüber der Struktur und dem Personal, das sich um ihn kümmern muss, ist von grundlegender Bedeutung für das Vertrauen, das bei der Betrauung der eigenen Person erforderlich ist.

7) Territoriales Netzwerk. Übergang zur Abhängigkeit von Allgemeinmedizin und Fachärzten, um eine echte Integration zwischen dem Territorium und dem Krankenhaus zu ermöglichen. In einem nationalen Gesundheitsdienst, in dem es keine Behandlungsfreiheit, sondern nur klinische Freiheit im Rahmen von Behandlungen geben kann, die den Anforderungen der wissenschaftlichen, verfassungsmäßigen, gesetzgeberischen, administrativen und wirtschaftlichen Nachhaltigkeitsangemessenheit entsprechen, kann es keine Art freien Markt im Untergrund geben. Wissenschaft und Empathie müssen die Stärken sowohl des Arztes als auch des Patienten bei Entscheidungen sein, die sich aus der gemeinsamen Entscheidungswahrscheinlichkeit ergeben. Natürlich muss die Privatmedizin ihre integrative Rolle haben, um die Möglichkeit zu haben, die Behandlungsfreiheit aus eigenen Mitteln zu wählen.

Sicherlich gibt es bessere Analysen und Rezepte, wie es immer in dem sehr komplizierten Gewirr menschlicher Ereignisse geschieht, wo Logik und Vernunft nicht von der Seite gezogen werden, die für alle am besten und im Interesse der Gemeinschaft ist, sondern von der Seite, die für sie am bequemsten ist manche. Auch gestern habe ich den Ritus der Bewunderung einer kleinen Menschenmenge an der Bar für jemanden miterlebt, der keine Steuern zahlt, den Strafzettel nicht bezahlt, unangemessene Tests macht, die Warteschlange überspringt und schlecht über seinen Arzt und das Krankenhaus spricht, in dem er war zugelassen und bearbeitet, kostenlos.

Franco Cosmi
Kardiologe Arzt
Perugia

15. Mai 2024
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